Akne

Akne

E-learning om akne (video och text) skapad för läkare i primärvården.

Tidsåtgång 15 min

Kapitel:

• Om akne
• Diagnos
• Patogenes
• Behandling
• Remiss

Om akne

Primärvården förväntas sköta en majoritet av patienter med akne. Vid behov kan en dermatolog konsulteras.

En obehandlad eller otillräckligt behandlad akne riskerar ärr inte bara i huden utan också i själen.

15 till 20 % av patienter har en svår form av akne.

De flesta patienters akne läker ut efter 20 års ålder.

Akne tarda är vanligast hos kvinnor och debuterar efter 20 års ålder. Akne tarda kan vara relaterad till kosmetika eller hormoner.

All akne, oavsett form består av en kronisk inflammation i hårsäcken inkluderande talgkörteln.

Akne kan leda till social fobi, ångest och suicidtankar. Även en mild akne kan minska livskvaliteten kraftigt. Tänk på att följa upp patienten.

Det finns många missuppfattningar om uppkomsten av akne. Akne beror inte på oren hud och akne kan inte smitta. Det går inte att tvätta bort akne eller använda kosmetiska produkter för att få bort den.

Nu för tiden finns bra medicinsk behandling för akne så det finns ingen anledning att lida i onödan.

Diagnos

Akne delas in i:
• Mild akne
• Måttlig akne
• Svår akne

Diagnosen baseras på patientens ålder och den är vanligast i tonåren. Hudförändringarna utgörs av papler, pustler och komedoner som är lokaliserade till talgkörtelrika områden som ansiktet, bröstet och ryggen. Vid svår akne ses också nodulocystiska förändringar/noduli och det är framförallt den formen av akne som kan ge ärrbildning.

Differentialdiagnoser

- Rosacea

• Förekommer sällan under 20 års ålder
• Rodnad i ansiktet
• Inflammerade papler och pustler
• Det saknas komedoner

- Perioral dermatit

• Vanligast hos kvinnor i 20 till 30-årsåldern
• Karaktäristisk lokalisation runt munnen
• Milimeterstora papler
• Rodnad hud
• Rodnad ses ofta kring näsöppningar
• Smal fri zon närmast det läppröda

Tänk på att långvarig steroidbehandling kan försvåra diagnostiken av alla dessa tillstånd och också bidra till kroniciteten.

Patofysiologi

Akne har en multifaktoriell patogenes.

Ärftlighet är en viktig faktor och det märks särskilt vid svår akne. En annan viktig faktor är den ökade androgenproduktionen i början av puberteten.

Fyra bakgrundsfaktorer:
• Keratiniseringsstörningar överst i den gemnsamma utförsgången för talkörel och hårsäck
• Ökad sebumproduktion
• Tillväxt av Propioni acnes (P.acnes, vanligt förekommande bakterie i och på huden)
• Inflammation

Mikrokomedonen är ursprunget för all akne och innehåller:

• P. acnes
• Avstötta keratinocyter
• Nerbrytningsprodukter från sebum såsom fettsyror.

Mikrokomedonen kan varken ses med blotta ögat eller palperas och är förstadiet till akne.

Mikrokomedonen kan utvecklas till:

- inflammation
- sluten komedon så kallad whitehead, som i sin tur kan utvecklas till:

• en öppen komedon - blackhead
• inflammation

Inflammation uppstår genom att keratinocyter i utförsgångens vägg samspelar med P. acnes och bildar proinflammatoriska molekyler. De inflammatoriska lesionerna kan vara ytliga som papler och pustler eller djupare som stora pustler, noduli som är över 5 mm eller cystor. När de djupare lesionerna läker lämnar de ofta efter sig ärr som kan vara bestående.

Behandling syftar till att påverka så många som möjligt av de fyra bakgrundsfaktorerna.

Behandling

Innehållet i kapitlet ”Behandling” är hämtat från ”Riktlinjer för behandling av akne i primärvården” som har författats av fem hudläkare; Mats Berg, Kari Dunér, Håkan Mobacken , Margareta Svensson samt Ingrid Synnerstad . Arbetet med dessa rekommendationer har möjliggjorts med stöd från men oberoende av Galderma Nordic.

PDF för utskrift: ”Riktlinjer för behandling av akne i primärvården”

PDF för utskrift: ”Tvätt- och smörjråd vid aknebehandling”

Egenvårdsbehandling av akne (att köpa själv eller på rekommendation av sjuksköterska/apotek)

Basiron AC gel 5% och 10% / Basiron Wash 5%. Bensoylperoxidpreparat är receptfria, 10% kan vara mer irriterande. Kan bleka textilier. Under behandling ska solning, även i solarier, undvikas. Basiron Wash är praktisk vid bålakne.

Receptbelagd behandling av akne

A. Komedoakne (öppna och slutna pormaskar)
Differin kräm (adapalen) x 1 till natten. Retinoidliknande läkemedel angriper och förhindrar mikrokomedonen, ursprunget till akne. Ger ofta irritation initialt, vilket patienten alltid bör informeras om. Vid känslig hud starta med smörjning varannan kväll i 2-4 veckor. Skinoren kräm/Finacea gel (azelainsyra) x 2 om ovanstående ej tolereras. Långsamt insättande effekt.

B. Mild till medelsvår papulopustulös akne (pormaskar, papler och pustler)

Mild papulopustulös akne – Basiron AC alternativt Differin alternativt Skinoren/Finacea. Se ovan!

Medelsvår papulopustulös akne

I första hand:
Epiduo gel är ett antibiotikafritt kombinationspreparat innehållande bensoylperoxid och adapalen, applikation x 1 till kvällen. Ger ofta irritation initialt, vilket patienten alltid bör informeras om. Vid känslig hud starta varannan kväll i 2-4 veckor och smörj fuktkräm efter några minuter för att minska irritation. Epiduo kan bleka textilier. Epiduo 0,1% adapalen/2,5% bensoylperoxid subventionerat. Epiduo 0,3% adapalen/2,5% bensoylperoxid ej subventionerat. Alternativt Basiron AC på morgonen  i kombination med Differin före sänggående.

I andra hand:
Duac gel (klindamycin + bensoylperoxid) under max 3 månader (p g a resistensrisk), därefter lokalbehandling enligt ovan. Kan bleka textilier. Ej subventionerat.
Acnatac gel (klindamycin + retinoiden tretinoin), finns att tillgå sedan 2014, under max 3 månader (pga resistensrisk). Kan ge irritation initialt. Subventioneras endast för patienter med akne där kombinationsbehandling med bensoylperoxid och retinoid (t.ex. adapalen) haft otillräcklig effekt eller inte är lämpligt.

Dalacin liniment/lotion (klindamycin) ska aldrig ges som monoterapi p g a resistensutveckling!

I de fall ovanstående lokalbehandling ej hjälper efter 6-12 veckor:

C. Medelsvår till svår inflammatorisk akne (många papler och pustler, ev. noduli)

Lokalbehandling (enligt ovan) + antibiotika peroralt (för alternativ, se nästa sida). Antibiotika ges i 3 månader och skall alltid kombineras med lokal aknebehandling. Informera om att lokalbehandlingen är till för att komma åt grundorsaken till akne samt undvika återfall när antibiotikaterapin avslutats. Lokala antibiotika och perorala ska ej kombineras på grund av risk för resistensutveckling för P. acnes.

Tetralysal (lymecyklin) kapsel á 300 mg i 3 månader, startdos 1x2 dosreduktion till 1x1 vid förbättring (denna dos går bra under sommaren), kan tas med mat.
Tetracyklin (tetracyklin), á 250 mg i 3 månader, startdos 2x2, dosreduktion vid förbättring (denna dos kan tas även under sommaren). Försämrad resorption tillsammans med mat.

Ery-Max alt. Abboticin Novum (erytromycin) rekommenderas ej pga hög risk för resistensutveckling, undantag kan övervägas under sen graviditet och amning, och vid tetracyklinallergi!

OBS! Enligt Läkemedelsverkets riktlinjer (2014) - begränsa antibiotikabehandling till 3 månader vid högst två tillfällen.

Underhållsbehandling vid god effekt – fortsätt med enbart lokalbehandling (bensoylperoxid/adapalen), för att förebygga återfall.

Vid otillräcklig effekt/recidiv – peroral antibiotikakur kan upprepas högst en gång till, i kombination med lokalbehandling (bensoylperoxid/adapalen). Därefter ställningstagande till isotretinoin.

Hormonell behandling

Hormonell behandling kan väljas som alternativ till antibiotikabehandling. Kombinerade p-piller med östrogen profil, t ex Yasmin eller Desolett, förbättrar ofta akne. Ska kombineras med lokalbehandling. Gestagenbaserade preventivmedel (minipiller, hormonspiral, p-stav, p-spruta) kan ha akneförsämrande effekt.

D. Svår akne med bölder och cystor
Behandla som vid svår, inflammatorisk akne. Remittera till hudspecialist vid utebliven effekt efter 6-12 veckor enligt ovan.

Råd för att öka följsamheten till aknebehandlingen

• Bemöda dig om att skapa god kontakt .
• Var positiv och inge hopp.
• Ta akneproblemet på allvar.
• Förenkla om möjligt dosering av mediciner.
• Ge tydlig tvätt- och smörjinformation, även skriftlig.
• Påtala när effekten av förskriven behandling kan förväntas.
• Förklara tänkbara biverkningar och hur de kan hanteras.
• Ge möjlighet till återkoppling via telefon eller återbesök.

Remiss till hudläkare

Remiss till hudläkare vid:
Måttlig till svår akne där antibiotika i adekvat dosering kombinerat med lokalbehandling ej givit resultat efter 6-12 veckor. Recidiv efter två avslutade antibiotikakurer. Akne som ger uttalad postinflammatorisk pigmentering eller ärrbildning. Akne med allmänpåverkan, feber och leukocytos.

Bra att veta om Isotretinoin:
Förskrivs av hudläkare. Indicerat vid svår akne som ej svarat väl på ovanstående behandlingregim, samt då risk för ärrbildning finns. Behandlingstid vanligen 6-9 månader. Fosterskadande: effektiv antikonception krävs under och minst 1 månad efter behandling.

Biverkningar:
Torr hud och torra läppar, diffus värk i leder, muskler i vissa fall. Sporadiskt förhöjda blodfett- och levervärden. Epidemiologiska hållpunkter för att Isotretinoin orsakar depression/suicid har ej framkommit, men man bör ändå visa lyhördhet. Isotretinoin ska ej kombineras med tetracykliner.

Ärr

Aktiv och tidigt insatt aknebehandling är avgörande. När ärr väl har uppstått är de svåra att korrigera.

• Hypertrofiska ärr kan försöksvis behandlas med Mepiform film eller Dermatix gel under minst 6 månader. Tidigt insatt behandling ger bäst resultat.
• Större hypertrofiska ärr/keloider på rygg och bröst kan behandlas med intralesionell kortisoninjektion av hudläkare.
• Svårartade, nedsänkta ärr i ansiktet kan i vissa fall förbättras genom hudslipning/laser men bör bedömas av hudläkare.
• Postinflammatorisk pigmentering kan i viss mån reduceras genom fortsatt lokal behandling med retinoider eller azelainsyra

Tvätt- och smörjråd till patienten

• Tvätta huden med enbart vatten eller tvättkräm med låg fetthalt (undvik vanlig tvål).
• Hela akneområdet ska smörjas, inte bara finnarna. En ärtstor klick räcker till hela ansiktet.
• Gnugga inte!
• Torka dig på en vit handduk och sov på vitt örngott (preparaten bleker textilier).
• Undvik torrhet/irritation genom att använda en mjukgörande fuktgel/-kräm med låg fetthalt några minuter efter behandlingen.
• Smörj enligt ordination från läkaren/bipackssedeln. Blir du torr och irriterad i huden, smörj varannan dag de första 2 veckorna.
• Kläm inte på finnarna, det förvärrar inflammationen!
• Behandla så länge som läkaren rekommenderar för att få bästa resultat och undvika återfall. Observera att detta innebär ofta att du ska fortsätta behandlingen även efter att dina besvär blivit bättre!

Behandlingsriktlinjer

Läkemedelsverkets "Behandling av akne - behandlingsrekommendation"

• Blekinge
• Dalarna
• Gotland
• Gävleborg
• Halland
• Jämtland Härjedalen
• Jönköping
• Kalmar
• Kronoberg
• Norrbotten
• Skåne
• Stockholm
• Sörmland
• Uppsala
• Värmland
• Västmanland
• Västernorrland
• Västerbotten
• Västra Götaland
• Örebro
• Östergötland

Graviditet

Bensoylperoxid går bra att använda. Azelainsyra och klindamycin är sannolikt ofarligt under graviditet men fullständig dokumentation saknas (se FASS B:1). Retinoider är kontraindicerade. Tetracykliner ska ej användas under de två sista trimestrarna av graviditeten och under amning pga risk för påverkan av fostrets tandanlag och skelett. Erytromycin ska inte användas under första trimestern pga risk för hjärt-kärlmissbildningar.