Rosacea

Rosacea

E-learning om rosacea (video och text) skapad för läkare i primärvården.

Tidsåtgång 13 min

Kapitel:
• Om rosacea
• Patogenes
• Diagnos
• Differentialdiagnoser
• Behandling
• Remiss

Om rosacea

Rosacea är en kronisk sjukdom med fluktuerande förlopp med försämringar och förbättringar. Rosacea förekommer hos cirka 10% av den vuxna befolkningen, vanligast efter 30 års ålder. Rosacea delas in i undergrupper baserade på klinisk bild. Undergrupperna kan överlappa varandra och patienten kan debutera inom en eller flera av grupperna. Sjukdomen kan även uppträda ensidigt.

Samsjuklighet: migrän och depression.

Diagnos

Rosacea karaktäriseras av ett först periodiskt och senare ett stationärt erytem av inflammatoriska papler och pustler, av ett ödem och i sällsynta fall även en talgkörtelhypertrofi och fibros. Många patienter kan känna av sveda, värme, en brännande känsla och ibland torrhet i huden medan klåda är mer ovanligt.

Vi talar om fyra olika subtyper av rosacea, en person kan ha en eller flera av dessa subtyper.

Subtyper

• Subtyp I: Erytematoteleangiektatisk rosacea

Frekvent flushing/erytem, efterhand kvarstående central ansiktsrodnad. Stickande och brännande känsla ofta associerad med narig, torr yta och fjällning som för tanken till eksem. Långvarig rodnad kan ibland leda till centralt ansiktsödem. Teleangiektasier ses ofta.

• Subtyp II: Papulopustulös rosacea

Rodnade papler och pustler – ofta knappnålsstora. Liknar akne men saknar komedoner och sitter oftast centralt i ansiktet. Förändringar kan sporadiskt ses även på kal hjässa.

• Subtyp III:  Rhinophyma 

Tillväxt av näsan och oregelbunden knottrig yta på grund av förstorade talgkörtlar. Kan i sällsynta fall även förekomma på haka, kinder, panna och öron. Vanligast hos män.

• Subtyp IV: Ögonrosacea

Ögonrosacea är vanligt men svårdiagnostiserat även för ögonläkarna då symtomen är ospecifika. Ögonrosacea kan uppträda före hudsymtomen. Viktigt att fråga om ögonsymtom vid rosacea, då patienten ej själv kopplar ihop besvären! Subjektiva symtom: Torra eller rinnande ögon, klåda, ljuskänslighet, dimsyn, främmandekroppskänsla. Klinik: blefarit, vaglar, konjunktivit (även insidan av ögonlocken). Keratit är en ovanlig men allvarlig komplikation.

Differentialdiagnoser

Rosacea är en klinisk diagnos och histopatologin är ospecifik och kan bara hjälpa oss att utesluta andra diagnoser.

Subtyp I: Erytematoteleangiektatisk rosacea

Kroniskt solskadad hud ses framförallt hos personer som yrkesmässigt vistats utomhus. Anamnesen får avgöra.

SLE (Systemic lupus erytematodes), där man kan se fjärilserytem. Detta är sjuka personer och man kan också göra en ANA-screening.

Flush på grund av carcinoid. Här ser man en rodnad som kan sprida sig från ansiktet ner över bröstkorgen. Även här är det sjuka patienter som har besvär både från lungor och från tarm.

Subtyp II: Papulopustulös rosacea

Akne tarda betyder akne som kvarstår efter 20–årsåldern. Rosacea sitter ofta mer centralt i ansiktet, det saknar komedoner och är ovanligt före 30-årsåldern.

Seborroiskt eksem brukar börja i hårbotten och kryper sedan ner i hårfästet, bakom öronen, ögonbrynen och näsvingarna.

Perioral dermatit, är en vanlig differentialdiagnos hos unga vuxna, oftast kvinnor med känslig hud. Små röda papler, ibland pustler, runt munnen, näs- och ögonvinklar. Okänd orsak eller steroidanvändning. Behandling: På grund av lättirriterad hud ges ofta peroral behandling med tetracyklinpreparat i 6–12 veckor. Alternativt ges preparat med metronidazol eller azelainsyra.

Subtyp III: Rhinophyma
Sarkoidos eller lupus pernio. Se till att ta biopsi om du misstänker det här.

Patofysiologi

Orsaken till rosacea är okänd och sannolikt föreligger en kombination av genetik och miljöfaktorer. Flera mekanismer kan vara aktuella:

•  Rubbning av blodkärlens funktion i ansiktshuden.
•  En aktivering av det medfödda (innata) immunsystemet med resulterande inflammation.
•  Möjligen har Demodex folliculorum (naturligt förekommande hudkvalster) en försämrande funktion i vissa fall.

Bakterier har ej påvisats i samband med rosacea.

Saknar specifik histologisk bild.

Behandling

Rosacea är en kronisk sjukdom som ofta går i skov. Målsättningen med behandlingen av rosacea är att minimera inflammationen, ge lång remission och förbättra livskvaliteten.

Allmänna råd

Undvik UV-bestrålning och solande då detta försämrar rosacean. Solkräm med hög skyddsfaktor (30–50) bör användas mars–oktober. Faktorer som ökar blodgenomströmningen i ansiktshuden kan förvärra besvären; värme, kyla, blåst, alkohol, het mat och dryck, starka kryddor, stress. Känsligheten varierar mellan individer. Smörj ej kortisonpreparat på rosacea, risk för uppblossning.

Lokalbehandling

Rosacea i sig kan ge irritation, sveda, brännande och/eller stickande känsla i ansiktshuden samt ibland torr, narig yta. När lokalbehandlingen påbörjas kan detta accentueras. Kombinera därför lokalbehandling med mjukgörande några minuter senare. Behandlingen prövas i minst 2 månader, vissa patienter behöver långtidsbehandling med applikationer varje till varannan dag.

Tillgängliga alternativ:

• Metronidazol (Rosazol kräm alt. Rozex kräm), finns receptfritt i mindre förpackning.
• Azelainsyra (Finacea gel)
• Ivermektin (SOOLANTRA kräm)

Tidigare rekommenderad svavelkräm är enligt sista reviderade behandlingrekommendationer borttagen pga att det idag finns andra mer väldokumenterade alternativ som inte har samma karaktäristiska lukt.

Lokal underhållsbehandling

Lokal underhållsbehandling skall behållas efter avslutad antibiotikabehandling och kan behövas under lång tid (t.ex. 2–3 gånger i veckan).

Lokalbehandling – kvarstående besvärande rodnad

Rodnaden kan vara mer svårbehandlad än inflammationen. Brimonidin (Mirvaso gel) 1x1, kan ge symtomlindring i upp till 12 timmar.

Tillvägagångssätt vid de olika undergrupperna:

Subtyp I: Allmänna och kosmetiska råd viktigt! Lokal behandling prövas – se ovan. Ibland god effekt av laser/IPL.

Subtyp II: Allmänna råd viktigt! Lokal/peroral behandling god effekt. Underhållsbehandling minskar recidivrisk.

Subtyp III: Peroral behandling bör prövas. Remiss hudläkare. Kirurgi/laser god effekt.

Subtyp IV: Peroral behandling ofta god effekt och kan upprepas vid återkommande symtom.

Systembehandling

Om lokalbehandlingen enligt ovan ej räcker eller vid kraftig inflammatorisk rosacea från början samt vid rosacea med ögonsymtom bör en systembehandling läggas till. Behandlingen bör pågå tills besvärsfrihet och ytterligare några veckor. Total behandlingstid i första hand ca 3 månader.

Tetracyklinpreparat rekommenderas i första hand.

Alternativ:

• Doxycyklin (Oracea kapsel) á 40 mg 1x1
  - subantimikrobiell, antiinflammatorisk dos
  - mindre risk för gastrointestinala, genitala besvär
  - kan erfarenhetsmässigt användas sommartid
• Lymecyklin (Tetralysal kapsel) à 300 mg 1x2*
• Tetracyklin (Tetracyklin tablett) à 250 mg 2x2*
*Kan vid dosreduktion erfarenhetsmässigt användas även sommartid.

Vid tetracyklinallergi eller vid graviditet (efter v. 20): Erythromycin (Ery-Max kapsel) à 250 mg 2x2.

Flushing och teleangiektasier

Flushing kan lindras av betablockerare; propanolol (Inderal) dosering 10–30 mg/dag. Teleangiektasier & persisterande rodnad kan behandlas med laser eller IPL – finansieras ej av offentlig vård.

Remiss till hud- respektive ögonläkare

Till hudläkare: Vid osäker diagnos. Vid otillfredsställande terapisvar. Rhinophyma

Till ögonläkare: Vid ögonsymptom och otillräckligt svar på 2–3 månaders systembehandling.

Råd för att öka följsamheten till rosaceabehandling

• Bemöda dig om att skapa god kontakt.

• Var positiv och inge hopp.

• Ta rosaceaproblemet på allvar.

• Förenkla om möjligt doseringen av mediciner.

• Ge tydlig tvätt- och smörjinformation, även skriftlig.

• Påtala när effekten av förskriven behandling kan förväntas.

• Förklara tänkbara biverkningar och hur de kan hanteras.

• Ge möjlighet till återkoppling via telefon eller återbesök

Innehållet är hämtat från ”Behandlingsråd vid rosacea för läkare”, som har författats av Mats Berg hudläkare; Kari Dunér, hudläkare; Håkan Mobacken, hudläkare; Margareta Svensson, hudläkare; Ingrid Synnerstad, hudläkare. Arbetet med dessa rekommendationer har möjliggjorts med stöd från men oberoende av Galderma Nordic, reviderad 2017.

PDF för utskrift: ”Behandlingsråd vid rosacea för läkare"

Behandlingsriktlinjer

Patientinformation

Allmänna råd

• Använd mjukgörande kräm för att förbättra hudbarriären.

• Undvik solande och solarieanvändande då detta kan försämra din rosacea. Solkräm med hög skyddsfaktor (30–50) bör användas mars–oktober. Smörjs en stund efter lokalbehandling.

• Undvik faktorer som ökar blodgenomströmningen i ansiktshuden om de orsakar dig besvär; värme, kyla, blåst, alkohol, het mat och dryck, starka kryddor, stress.

• Smörj ej kortisonpreparat på rosacea, risk för uppblossning.

Innehållet under rubriken ”Patientinformation” är hämtat från ”Information till dig som har rosacea” som har författats av Mats Berg hudläkare; Kari Dunér hudläkare; Håkan Mobacken hudläkare; Margareta Svensson hudläkare, Ingrid Synnerstad hudläkare. Arbetet med dessa rekommendationer har möjliggjorts med stöd från men oberoende av Galderma Nordic.

PDF för utskrift: ”Information till dig som har rosacea”

Tvättråd

Tvätta ansiktet med mild tvål och vatten, eller enbart vatten alternativt rengöringslotion och ansiktsvatten för torr hud utan alkohol. Lämpliga produkter finns på apoteket. Använd inte irriterande tvål, peelingprodukter eller andra hudvårdsprodukter som ger irritation.

Kosmetikaråd

Kosmetika kan användas om det känns bra. Gröntonade produkter kan dölja rodnad.

Graviditet

• Azelainsyra, Brimonidin och Klindamycin klassas som B:1 enligt Fass.
• Tetracykliner ska inte användas under sista hälften av graviditeten och under amning på grund av risken för påverkan av fostrets tandanlag och skelett.
• Erytromycin ska inte användas under första trimestern på grund av risken för hjärt–kärlmissbildningar.